カルビー健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

必要書類 【保険証不携帯・その他の場合】
  • ※A4両面印刷で使用
【コルセット・装具の作成の場合】
  • ※A4片面印刷で使用
【けがによる場合はあわせて提出】
  • ※A4片面印刷で使用

【添付書類】

  • 下表【必要書類】を参照
提出期限 療養に要した費用を支払った日の翌日から2年以内(2年を経過すると、時効となり請求できません。)
対象者 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
提出先 社会保険に関する問い合わせ先
備考 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
【必要書類】
医療の内容 必要書類
旅先で急病になるなど、やむをえず保険指定医以外の医療機関にかかったとき
  • 診療報酬明細書のコピー(傷病名記載のもの)
    申請書の裏面に医師証明を受ける形でも結構です。
  • 領収書(レシート不可)
保険証医療機関で保険証を提出できなかった正当な理由があるとき
輸血の生血代
  • 領収書(レシート不可)
  • 輸血証明書
「はり・きゅう」「あんま・マッサージ」代
  • ※はり・きゅうは神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症についてのみ適用。
    あんま・マッサージは麻痺および筋こう縮のみについて適用。
  • ※疲労回復や慰安を目的としたものや、疾病予防のためのマッサージなどは対象となりません。
  • はり・きゅう・マッサージ用の療養費支給申請書(要治療院証明)
  • 領収書(レシート不可)
  • 医師の同意書(初回または6ヶ月を超える場合)
コルセット、サポーター、義眼代等装具
  • 装具の名称・種類等・内訳が記載された領収書(原本)
  • 医師の意見(同意)書および装着証明書
9歳未満の小児が弱視等の治療用に購入した治療用眼鏡・コンタクトレンズ等
  • 購入した治療用眼鏡等の領収書(原本)
  • 医師証明書(作成指示書)
  • 視力検査の結果がわかるもの
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等
  • ※弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性ブロック、弾性包帯等
  • 名称・種類等・内訳が記載された領収書(原本)
  • 弾性着衣等装着指示書

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書(悪性腫瘍の術後・原発性)
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ(これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書(慢性静脈不全による難治性潰瘍治療)
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング(使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
療養費の支給は1回のみ(治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります)

海外で病気やけがをしたとき

必要書類
  • ※A4両面印刷で使用

【添付書類】 ※A4片面印刷で使用

  • 海外に渡航した事実が確認できる書類(パスポート等)の写し
  • 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
提出期限 療養に要した費用を支払った日の翌日から2年以内(2年を経過すると、時効となり請求できません。)
対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
提出先 社会保険に関する問い合わせ先
備考 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。

入転院をするのに歩けないとき

必要書類

【当組合の承認】

  • 「移送承認申請書・移送届」
  • ※医師の証明を受けて提出し、事前に当組合の承認を受けてください。

【移送費の請求】

  • 「移送費支給申請書」

【添付書類】
領収書

提出期限 すみやかに
対象者 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
お問い合わせ先 社会保険に関する問い合わせ先
備考

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

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