• 「被保険者証・高齢受給者証滅失・毀損・再交付申請書」
• 記入例
  
  • ◆退職時に紛失により健康保険証を返せない場合…再交付を「2.希望しない」に○印

• ※A4片面印刷で使用

【本人確認書類】
申請者の本人確認として、以下の書類の提示もしくは写しの添付を求める場合があります。

• 申請者本人の顔写真が確認できる身分証明書（運転免許証・パスポートなど）。顔写真付の確認書類がない場合は、住民票などの公的な証明書
• 代理人申請の場合は、代理人の確認書類に加え、本人と代理人との関係がわかる書類等

健康保険証を紛失した場所がわからないときや盗難に遭ったときは、悪用防止のため警察に「遺失物」あるいは「盗難」の届をしてください。

退職等により健康保険証を返さなければならないときに、健康保険証の紛失に気が付いたときも、「健康保険 被保険者証再交付申請書」を提出してください。