申請書式一覧

一覧

保険証・適用に関する書式
給付・請求に関する書式

各種申請書の押印廃止について

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
「被保険者証・高齢受給者証滅失・毀損・再交付申請書」	記入例
「被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届」	記入例
「国民年金第3号被保険者住所変更届」	記入例
「同居・別居区分変更申請書」	―
「任意継続被保険者資格取得申請書」	記入例
「被扶養者（異動）届（任継）」	記入例
「被扶養者異動届」「被扶養者調書」「扶養理由書」「扶養申請申立書」「送金証明申立書」 ※給与委託会社または事業主（給与処理関連部署）にご確認の上、申請してください。【カルビー社所属の方は「P3 Portal」よりペイロール社へ申請してください】扶養認定について扶養削除について	―
「介護保険適用除外等届」	―

給付・請求に関する書式

書式	記入例
【保険証不携帯・その他の場合】「療養費支給申請書（立替払用）」	記入例
【コルセット・装具の作成の場合】「療養費支給申請書（【治療用装具・治療用眼鏡等）」	記入例
「治療用装具の療養費支給申請に添付する写真について（装具作製確認書）」	―
「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」	記入例
「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」	記入例
【海外の医療機関にかかったときの申請書】「療養費支給申請書（海外療養費）」	記入例
【海外の医療機関にかかったときの添付書類】「海外診療内容明細書」「海外歯科診療内容明細書」「領収明細書」「日本語訳」「海外療養費の給付に関する同意書」現地の医師の証明を日本語訳して添付してください。(ご本人翻訳も可) 社会保険用国際疾病分類表	―
「移送費支給申請書」	記入例
「傷病手当金支給申請書」	記入例
「情報開示の同意書・前所属健康保険等加入状況回答書」	―
「出産育児一時金差額・内払金支払い請求書」	記入例
「出産育児一時金付加給付請求書」	記入例
「出産育児一時金支給申請書（直接支払制度不活用）」	記入例
「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」	記入例
「出産手当金支給申請書」	記入例
「埋葬料（費）支給申請書」	記入例
「限度額適用認定証交付申請書（70歳未満）」	記入例
「限度額適用認定証交付申請書（現役並み70～74歳）」	記入例

ページ先頭へ戻る